Hair-loss trio

The Big 3

Finasterid znižuje DHT, minoxidil predlžuje rastovú fázu vlasov a ketokonazolový šampón pôsobí na kvasinky a maz vlasovej pokožky pri androgénnej alopécii.

Prečo sa o nich uvažuje spolu

Big 3 tvoria tri registrované lieky, každý s vlastnou indikáciou. Finasterid je inhibítor 5α-reduktázy typu 2, enzýmu, ktorý premieňa testosterón na silnejší androgén dihydrotestosterón (DHT); FDA ho registrovala v decembri 1997 ako Propecia na androgénnu alopéciu u mužov. Plešatejúca vlasová pokožka obsahuje miniaturizované folikuly a viac DHT než pokožka s vlasmi a finasterid v nej DHT znižuje. Minoxidil bol pôvodne vyvinutý ako liek na vysoký krvný tlak a jeho roztok na pokožku FDA schválila v roku 1988 (Rogaine) na androgénnu alopéciu; aktívnou formou je minoxidil sulfát, ktorý vo folikule tvorí sulfotransferáza vo vonkajšej koreňovej pošve. Skracuje telogén, posúva pokojové folikuly do rastovej fázy (anagénu), predlžuje ju a zväčšuje folikuly. Ketokonazol je imidazolové antimykotikum, ktoré blokuje v hubách enzým tvoriaci ergosterol, a pôsobí tak proti kvasinkám Malassezia, podieľajúcim sa na seboroickej dermatitíde a lupinách; šampón s ketokonazolom je v Európe registrovaný na seboroickú dermatitídu a lupiny. Finasterid zasahuje do tvorby DHT, minoxidil do rastovej fázy folikulu a ketokonazol pôsobí na kvasinky Malassezia a na maz vlasovej pokožky, takže každý člen zasahuje na inom mieste.

Finasterid aj minoxidil majú randomizované štúdie u mužov s androgénnou alopéciou. V dvoch jednoročných placebom kontrolovaných štúdiách s 1553 mužmi vo veku 18–⁠41 rokov zvýšil finasterid počet vlasov na temene o 107 po roku a o 138 po dvoch rokoch oproti placebu, pri ktorom vlasy postupne ubúdali, a v päťročnom predĺžení sa rozdiel zväčšil na 277 vlasov. Minoxidil na kožu zvýšil počet vlasov oproti placebu v metaanalýze randomizovaných štúdií u mužov aj žien a v 48-týždňovej štúdii s 393 mužmi bol minoxidil v silnejšej koncentrácii účinnejší než v slabšej aj než placebo v počte hrubších vlasov. Obe liečby pôsobia počas užívania: po prerušení minoxidilu sa vlasy do 3–⁠4 mesiacov vrátia do stavu pred liečbou a po vysadení finasteridu sa účinok začne strácať do 6 mesiacov a do 9–⁠12 mesiacov sa vráti na východiskový stav. V sieťovej metaanalýze 23 štúdií s mužmi priniesol po 24 týždňoch najväčší nárast terminálnych vlasov perorálny minoxidil, ktorý sa v nízkej dávke predpisuje aj mimo registrácie, a po 48 týždňoch finasterid, o 26,2 až 32,1 vlasu na cm² viac než lokálny minoxidil podľa jeho koncentrácie.

Ketokonazol sa v tejto trojici uplatňuje ako šampón. U 39 pacientov používajúcich šampón sa ketokonazol v plazme nezistil; po umytí zostával vo veľkom množstve na vlasoch a asi 5 % preniklo do keratínu vlasu. V porovnávacej štúdii zlepšil šampón s ketokonazolom pri androgénnej alopécii hustotu vlasov, ich hrúbku a podiel folikulov v rastovej fáze takmer rovnako ako minoxidil v nízkej koncentrácii a znížil množstvo mazu na pokožke. V randomizovanej štúdii so 150 mužmi s telogénnym efluviom pri androgénnej alopécii a lupinách znížil ketokonazolový šampón vypadávanie vlasov pri umývaní o 17,3 %, zvýšil podiel vlasov v rastovej fáze o 4,9 % a priemer vlasu o 5,4 %, pričom sa hustota vlasov nezmenila. V otvorenej randomizovanej štúdii so 100 mužmi s androgénnou alopéciou dosiahla po roku najlepší výsledok kombinácia finasteridu s minoxidilom a druhý najlepší skupina 10 mužov s finasteridom a šampónom s ketokonazolom. Prehľad topických antiandrogénov z roku 2020 uvádza ketokonazol spolu s topickým finasteridom a klaskoterónom medzi perspektívnymi možnosťami liečby mužského plešatenia, pri ktorých boli nežiaduce účinky v klinických štúdiách minimálne.

Trojica obsahuje jeden inhibítor 5α-reduktázy: dutasterid je jeho alternatíva v tej istej triede, nie štvrtý člen. Finasterid blokuje typ 2 enzýmu, dutasterid typ 1 aj typ 2; v 24-týždňovej štúdii s 399 mužmi s hyperpláziou prostaty znížil finasterid DHT v krvi o 70,8 % a dutasterid o 94,7 %, pri dávkach používaných pri tejto chorobe. Pri androgénnej alopécii zvýšil dutasterid v štúdii s 917 mužmi počet vlasov viac než finasterid. Japonská smernica z roku 2017 uvádza finasterid, dutasterid a minoxidil na pokožku ako liečbu prvej voľby pri mužskom plešatení a kanadský konsenzus z roku 2025 perorálny aj lokálny finasterid, perorálny dutasterid a minoxidil. Členovia sa líšia aj populáciou: minoxidil je registrovaný pri androgénnej alopécii mužov aj žien a Propecia pri androgénnej alopécii mužov, a v placebom kontrolovanej štúdii so 137 ženami po menopauze s androgénnou alopéciou finasterid počet vlasov počas roka nezvýšil. V kultúre ľudských kožných fibroblastov sa ketokonazol ako jediný z testovaných imidazolových antimykotík kompetitívne viazal na androgénový receptor a u myší C3H/HeN urýchlil ketokonazol nanášaný na kožu dorastanie ostrihanej srsti oproti vehikulu.

Riziká a súvislosti

Najčastejšie nežiaduce účinky finasteridu sú sexuálne. V troch jednoročných štúdiách s dávkou používanou pri alopécii malo znížené libido 1,8 % mužov oproti 1,3 % pri placebe, poruchu erekcie 1,3 % oproti 0,7 % a poruchu ejakulácie 1,2 % oproti 0,7 %, spolu 3,8 % oproti 2,1 %; ťažkosti ustúpili u mužov, ktorí liečbu prerušili, aj u väčšiny tých, ktorí pokračovali. Po uvedení na trh boli hlásené aj sexuálne ťažkosti, ktoré pretrvávali po vysadení, a neplodnosť alebo horšia kvalita spermií, ktorá sa po vysadení upravila alebo zlepšila. Finasterid môže vyvolať aj zmeny nálady vrátane depresie a samovražedných myšlienok: Európska komisia v auguste 2025 po prehodnotení EMA potvrdila samovražedné myšlienky ako nežiaduci účinok tabliet s neznámou frekvenciou, v databáze EudraVigilance bolo 313 takých hlásení pri odhadovanej expozícii asi 270 miliónov pacientorokov, väčšinou u mužov liečených na vypadávanie vlasov, a pri kožnom spreji sa súvislosť nenašla. Vo švédskej registrovej kohorte s 2 236 876 mužmi vo veku 50–⁠90 rokov mali muži s finasteridom vyššie riziko depresie (pomer rizík 1,61), súvislosť so samovraždou sa v nej nepozorovala. Registračný text uvádza ukončenie liečby pri zmenách nálady.

Finasterid znižuje PSA v krvi, pri alopécii u mladých mužov z 0,7 na 0,5 ng/ml, a každý potvrdený vzostup PSA počas liečby sa vyšetruje. Registračný text uvádza, že inhibítory 5α-reduktázy môžu zvyšovať riziko karcinómu prostaty vysokého stupňa; v štúdii PCPT s vyššou dávkou, než sa používa pri alopécii, mali muži s finasteridom karcinóm s Gleasonovým skóre 8–⁠10 častejšie (1,8 % oproti 1,1 %). Registračné texty uvádzajú aj zväčšenie a citlivosť prsníkov a po uvedení na trh hlásenia karcinómu prsníka u mužov, reakcie z precitlivenosti vrátane angioedému, bolesť semenníkov a krv v ejakuláte. V tehotenstve je finasterid kontraindikovaný, pretože blokádou tvorby DHT môže narušiť vývoj vonkajších pohlavných orgánov mužského plodu, a tehotné ženy nemajú manipulovať s rozdrvenými ani zlomenými tabletami.

Minoxidil na kožu spôsobuje najčastejšie svrbenie, podráždenie a zápal pokožky hlavy, čiastočne od propylénglykolu v roztoku, a nežiaduci rast chĺpkov mimo hlavy vrátane tváre u žien. Po začatí liečby môže prechodne pribudnúť vypadávanie vlasov, pretože folikuly prechádzajú z pokojovej do rastovej fázy. Registračné texty odporúčajú prerušiť liečbu pri bolesti na hrudi, búšení srdca, mdlobách, závratoch, náhlom priberaní alebo opuchoch rúk a nôh; u dojčiat sa po kontakte s ošetrenou kožou rodiča alebo opatrovateľa objavila hypertrichóza, ktorá po prerušení kontaktu ustúpila, a podľa európskeho SPC sa minoxidil nemá používať ani lokálne v tehotenstve a pri dojčení. Pri nízkych dávkach ústami je najčastejším nežiaducim účinkom hypertrichóza: v retrospektívnej multicentrickej štúdii s 1404 pacientmi liečenými na vypadávanie vlasov ju malo 15,1 %, liečbu pre ňu ukončilo 0,5 % a z celkových účinkov sa objavili točenie hlavy (1,7 %), zadržiavanie tekutín (1,3 %), zrýchlený pulz (0,9 %) a bolesť hlavy (0,4 %); život ohrozujúce nežiaduce účinky sa nevyskytli. Kontraindikáciami tohto použitia mimo registrácie sú podľa medzinárodného konsenzu ochorenie osrdcovníka, nekontrolovaná hypertenzia a tehotenstvo; perikardiálny výpotok sa vyskytuje asi u 3 % pacientov bez dialýzy pri plných antihypertenzívnych dávkach tabliet a pri vlasových dávkach ho prehľad z roku 2026 uvádza ako zriedkavý. U mačiek a psov vyvolal minoxidil príznaky otravy aj v malých množstvách: mačky sa najčastejšie otrávili neúmyselným olizovaním pokožky alebo obliečky po nanesení minoxidilu a z 62 mačiek s príznakmi uhynulo 8.

V 22 klinických štúdiách s 2980 účastníkmi sa pri šampóne žiadny nežiaduci účinok neobjavil s častosťou 1 % alebo viac. Hlásené sú najmä podráždenie a pálenie kože, svrbenie, suchosť, kontaktná dermatitída, zmena štruktúry a farby vlasov, narovnanie trvalej ondulácie a vypadávanie vlasov, zriedkavo precitlivenosť vrátane angioedému a anafylaxie. Perorálny ketokonazol je samostatný liek s vlastným registračným textom a obmedzeným použitím pre riziko poškodenia pečene: registračný text USA uvádza prípady s úmrtím alebo s potrebou transplantácie pečene a EMA zistila pri prehodnotení v roku 2013, že poškodenie pečene je pri ňom častejšie a závažnejšie než pri iných antimykotikách. Tablety sú silný inhibítor CYP3A4 a P-glykoproteínu, takže zvyšujú hladiny mnohých liekov. Vo vyšších dávkach tlmia tvorbu kortikoidov v nadobličkách, čo môže pri strese alebo pri hraničnej funkcii nadobličiek viesť k ich nedostatočnosti, a pri ešte vyšších dávkach znižujú aj testosterón, čo sa môže prejaviť gynekomastiou, impotenciou a oligospermiou.

Látky v tomto prehľade

MinoxidilLiek na androgénnu alopéciu, ktorý predlžuje rastovú fázu vlasov; v nízkej dávke ústami sa predpisuje aj mimo registrácie.
FinasterideInhibítor 5α-reduktázy typu 2: znižuje DHT asi o 70 %, pri mužskom plešatení zvyšuje počet vlasov a zmenšuje prostatu.
KetoconazoleImidazolové antimykotikum v šampóne a kréme na lupiny a seboroickú dermatitídu; v tabletách tlmí tvorbu kortizolu a androgénov.